info@debiologischetandarts.nl

058 – 216 0 216

Welkom bij de anamnese van de Biologische Tandarts Friesland

    Heb je kinderen die je bij ons wilt inschrijven? Graag naam en geboortedatum noteren.

    Medische vragenlijst

    Gebruik je medicatie?
    JaNee

    Heb je één of meerdere chronische ziekte(s)?

    Suikerziekte
    JaNee
    Schildklierafwijking
    JaNee
    Leverziekte
    JaNee
    Nierziekte
    JaNee
    Chronische maag-darmklachten
    JaNee
    Besmettelijke ziekte
    JaNee
    Bestraald voor tumor aan hoofd of hals
    JaNee
    Kwaadaardige ziekte van de lymfekl
    JaNee
    Bloedziekte
    JaNee
    Anders
    JaNee

    Heb je problemen met de longen of het ademhalingstelsel?

    Astma
    JaNee
    Slechte longen
    JaNee
    Hyperventilatie
    JaNee
    Anders
    JaNee

    Heb of had je problemen met het hart en/of vaatstelsel?

    Pijn of een knellend gevoel op de borst bij inspanning
    JaNee
    Zonder inspanning last van hartkloppingen
    JaNee
    Hartinfarct
    JaNee
    Hartruis of een hartklepgebrek
    JaNee
    Korter dan 6 maanden een vaatoperatie ondergaan
    JaNee
    Beroerte of attaque
    JaNee
    Hartzwakte
    JaNee
    Hoge bloeddruk
    JaNee
    Anders
    JaNee

    Ben je momenteel onder behandeling bij een (alternatief) arts of therapeut?

    Bloed ed.

    Is er een bloedingsneiging vastgesteld?
    JaNeeSoms
    Blijven wondjes vaak lang bloeden?
    JaNeeSoms
    Heb je snel blauwe plekken als je je stoot?
    JaNeeSoms
    Heb je bloedarmoede met klachten (moe duizelig)?
    JaNeeSoms

    Heb je een allergie, allergische reactie, voedselintolerantie of overgevoeligheid?

    JaNee
    Besmettelijke ziekte

    Kaak- en nekgebied

    Maken uw kaakgewrichten knappende geluiden tijdens eten?
    JaNeeSoms
    Knars of klem je met het gebit?
    JaNeeSoms
    Hebt je moeite met het kaak openen, sluiten of kauwen?
    JaNeeSoms
    Heb je pijn/gevoeligheid in de kaken?
    JaNeeSoms
    Snurkt u tijdens het slapen?
    JaNeeSoms

    Stress of spanning

    Ben je ooit flauwgevallen bij een tandheelkundige of medische behandeling?
    JaNeeSoms
    Heb je moeite om in slaap te komen of wordt je ’s nachts vaak wakker?
    JaNeeSoms
    Word je uitgerust wakker ’s ochtends?
    JaNeeSoms
    Ervaar je regelmatig stress of spanning?
    JaNeeSoms
    Heb je vaak (spannings)hoofdpijn of migraine?
    JaNeeSoms
    Heb je regelmatig pijn in je schouders, nek en/of kaken?
    JaNeeSoms
    Heb je last van slikangst?
    JaNeeSoms
    Heb je last van stikangst?
    JaNeeSoms
    Heb je last van kokhalsneigingen?
    JaNeeSoms
    Ben je (over) gevoelig voor licht?
    JaNeeSoms
    Ben je (over) gevoelig voor harde geluiden?
    JaNeeSoms
    Ben je over het algemeen gevoelig voor indrukken?
    JaNeeSoms
    Herken je bij jezelf bepaald spanningsgedrag ?
    Ballen van vuistenNagelbijtenLip bijtenanders

    Algemene gezondheid

    Bent u op dit moment (mogelijk) in verwachting?
    JaNeeSoms
    Ben je regelmatig ziek (grieperig/verkouden)?
    JaNeeSoms
    Heb je snel hoge koorts?
    JaNeeSoms
    Ben je gevoelig voor pijn?
    JaNeeSoms
    Heb je een regelmatig ontlastingspatroon?
    JaNee

    Leefstijl

    Rook je?
    JaNee

    Heb je ooit geprobeerd te stoppen of zou je willen stoppen?
    JaNee
    Heb je een specifiek voedingspatroon of dieet?
    JaNee
    Ben je de afgelopen tijd veel afgevallen of aangekomen?
    AangekomenAfgevallen

    Gebruik je regelmatig producten met suiker?
    Paar keer per dagDagelijksWekelijksNauwelijksNooit

    Drink je regelmatig vruchtensap of suikerhoudende dranken?
    Paar keer per dagDagelijksWekelijksNauwelijksNooit

    Beweeg/sport je regelmatig?
    DagelijksAantal keer per weekWekelijksNauwelijksNooit

    Tandheelkundige vragenlijst

    Is je gebit gevoelig bij :
    WarmteKouZoetigheidKauwen & bijtenanders
    Heb je last van:
    Bloedend tandvleesLosse tandenTerugtrekkend tandvlees

    Gebruik je :

    Lees hier het Privacybeleid

    Ik heb de Privacybeleid gelezen

    Bedankt voor het invullen van deze anamnese. De resultaten van deze anamnese neemt de tandarts samen met u door tijdens de eerste controle. Zou je ook de gegevens van uw vorige tandarts op willen vragen? Dankjewel!